为从严整治医保个人账户使用乱象 ，压实定点药店主体责任
，规范医保服务行为，防范化解基金流失风险 ，8月3日，广州市医保局发布《致全市定点零售药店提醒函》（下称《提醒函》）
，就部分定点零售药店“医保套现乱象”等违规事项重申提醒 。

　　严守核验规范

　　杜绝冒名刷卡违规行为

　　《提醒函》明确，各定点零售药店必须全面落实参保人购药身份核验制度 ，将人证一致核验作为医保结算前置必要流程
，坚决杜绝冒名购药 、违规刷卡等行为：一是日常购药必须严格核对参保人本人
、医保凭证信息，确保人、证信息完全相符 ，方可使用医保个人账户资金结算
。二是针对代购药品特殊情形
，必须同步核验购药代办人 、被代购人双方有效身份证件，完整留存核验记录 ，可结合自身经营实际
，自行制定、印制并留存购药核验记录表，做到全程可溯源
、可核查。三是严格规范医保电子凭证使用 ，仅允许符合医保个账支付规定人员现场实时亮码核验支付
，严禁使用医保电子凭证截屏、视频展码等静态方式刷卡结算，严防盗刷 、代刷
、批量套现等违规行为 。

　　严控支付范围

　　规范个账结算管理秩序

　　《提醒函》指出 ，在上级医保部门统一出台医保个人账户支付产品白名单前，全市所有定点零售药店必须严格执行《国家医保局办公室财政部办公厅关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（医保办发〔2026〕7号）的支付管理规定
，清晰划分可支付、禁支付范围，严禁超范围 、串换结算 ，变相套现等行为。

　　医保个人账户可支付范围：应是经药监部门正式批准注册或备案
，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关
、医疗属性强、费用 适宜的药品 、医疗器械和医用耗材
。原则上 ，可以在零售药店销售的国药准字H（Z
、S）、国药准字H（Z 、S）C
、国药准字H（Z、S）J 、国药准字C批文药品、中药饮片等药品
，体温计
、血压计等医疗器械，医用口罩、退热贴等医用耗材 ，病原检测试剂 、早孕试纸等体外诊断试剂
，一次性末梢采血针
、造口护理袋等长期治疗使用的器械耗材。

　　医保个人账户禁止支付范围：保健品、日常生活用品等非医疗用品，牙膏牙刷牙线 、面膜化妆品
、隐形眼镜、按摩设备 、智能通讯计时设备以及用于体育健身
、养生保健等生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材 。

　　销售医保结算处方药时 ，必须严格核验处方真实性 、规范性
、合理性
，严禁无处方销售处方药、使用虚假处方结算 、超剂量违规售药
。

　　各定点零售药店

　　需即刻开展自查自纠

　　《提醒函》提醒各定点零售药店，需即刻开展全覆盖、无死角自查自纠工作。凡存在空刷医保凭证
、虚开购药单据、串换产品结算 、协助个人账户套现
、违规留存及使用医保凭证、超范围结算 、无处方销售处方药等各类违法违规情形的 ，必须立即停止违规行为，逐项整改到位
，主动向属地医保分中心如实报备，并全额退回违规结算
、套取的医保基金 。

　　下一步 ，广州医保部门将持续加大常态化监管力度
，对自查敷衍、隐瞒不报 、整改不力，后续被查实存在违规使用医保个人账户基金
、协助套现等违约违法行为的 ，将依法依规从严从重处置
，坚决追回违规基金、处以罚款，视情况采取暂停医保结算 、要求支付违约金等措施；涉嫌违法犯罪的 ，一律移送司法机关追究刑事责任
。

　　广州医保曝光3起定点零售药店违规违约典型案例

　　1 为非定点机构提供医保结算违规违约典型案例

　　今年1月
，广州市医保局接到市民通过12345热线反映，广州壹参堂大药房连锁有限公司增城分店涉嫌存在违规行为。广州市医保局迅速组织调查 ，查实壹参堂增城分店存在违约行为
，涉案金额达5，487.38元 。

　　广州壹参堂大药房连锁有限公司增城分店（以下简称“增城分店 ”）与广州壹参堂大药房连锁有限公司增城南安分店（以下简称“南安分店
”）为同一法人广州壹参堂大药房连锁有限公司设立的不同分店 ，地址在增城区的不同街道，前者2022年6月成为医保定点药店
，后者一直为非医保定点药店
。为提高经营业绩，自2024年12月开始 ，增城分店为实际在南安分店购药的参保人提供医保个账结算服务。经查实
，增城分店为南安分店涉及医保个人账户结算金额共计5，487.38元 。

　　广州市医保局已全额追回违约费用及违约金 ，并解除与该零售药店的医保协议
。

　　2 伪造公章危害基金安全违规违约典型案例

　　今年5月
，广州市医保局根据国家医保局飞行检查组移交线索，反映广州市园心大药房有限公司（以下简称“园心大药房”）可能存在对医疗保险基金安全和参保人员权益造成重大风险的违约行为。广州市医保局迅速组织调查 ，查实园心大药房存在伪造医院公章行为 。

　　调查人员在对园心大药房现场检查过程中
，在该店收银台抽屉内发现某公立三级医疗机构公章
、肝胆外科疾病诊断专用章等共计8枚事业单位公章或个人名章。经市医保局与该医疗机构确认，上述公章及医师个人名章属伪造
。园心大药房涉嫌伪造公章、伪造处方行为 ，对医疗保险基金安全和参保人员权益可能造成重大风险。

　　广州市医保部门对该定点零售药店作出中止医保协议的处理
，并将该药店涉嫌伪造公章问题移送公安部门侦办 。

　　3 伪造处方危害基金安全违规违约典型案例

　　今年5月，广州市医保局根据国家医保局飞行检查组移交线索 ，反映广州市恒金堂大药房有限公司（以下简称“恒金堂大药房 ”）可能存在对医疗保险基金安全和参保人员权益造成重大风险的违约行为
。广州市医保局迅速组织调查，查实恒金堂大药房存在伪造处方行为。

　　调查人员在对恒金堂大药房现场检查过程中
，发现该药店自行印刷了大量空白处方单据及手写处方50张，处方落款为某公立三级医疗机构 。经市医保局与该医疗机构核实 ，确认涉及处方并非该医疗机构开具
。恒金堂大药房涉嫌伪造处方
，对医疗保险基金安全和参保人员权益可能造成重大风险。

　　广州市医保部门对该定点零售药店作出中止医保协议的处理 。

（文章来源：信息时报）